Afspraak maken?

Via onderstaand formulier kunt u zich digitaal aanmelden.

Wanneer u zich bij ons heeft aangemeld krijgt u op deze pagina direct  een bevestiging dat uw aanmelding door ons is ontvangen. Wij  zullen u zo snel mogelijk bellen om een afspraak te maken. Wilt u liever direct een afspraak maken? Dan kunt u natuurlijk ook bellen met de praktijk, ons telefoonnummer is: 030-294 36 06 
's Ochtends is de secretaresse aanwezig, 's middags kunt u de voicemail inspreken.

Voor dit formulier geldt ons privacy beleid.

Wij zijn verplicht u na afloop van de behandeling een enquête te sturen.  Heeft u hiertegen bewaar, dan kunt u dit hieronder aangeven bij  'Bezwaar enquête ja/nee' of vertelt u het uw fysiotherapeut.

Bij het maken van een afspraak gaat u akkoord met onze huisregels. Hiervoor kunt u onderaan de website terecht.

 

Naam*

Voorletters*

Adres*

Postcode

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

Geen vast telefoonnummer? Vul hierboven uw mobiele nummer in!

Mobielnummer

E-mailadres*

Verwijzing door

Arts
DTF (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie)

Naam verwijzer

Huisarts

Klacht(en)*

Welke tijden kunt u beslist niet*

Afspraak bij een

Weet ik niet Algemeen fysiotherapeut Manueel therapeut Kinderfysiotherapeut Sportfysiotherapeut Fysiotherapie bij bekkenklachten Oedeemtherapeut

Bezwaar enquête

Ja
Nee

U dient onderstaande code over te typen om het formulier te kunnen verzenden:

Code*

Aanmelding verzenden

De velden aangegeven met een * zijn verplichte velden!